致200名儿童瘫痪， “卡特事件”如何推动美国疫苗机制建立？

      1955年，美国中西部五个州的约20万名儿童接种了脊髓灰质炎疫苗，随后发生了多起接种疫苗的儿童瘫痪事件。调查最终追溯到这些疫苗的生产商，位于加州伯克利的一家家族医药企业Cutter Laboratories，因疫苗未能有效灭活病毒，共造成4万名儿童患上脊髓灰质炎，200名儿童患不同程度的瘫痪，以及10名儿童死亡。

      这起美国医学史上最严重的一起疫苗事件，被称为”卡特事件”（“Cutter Incident”），美国民众对于疫苗的信任度一度降至冰点。

      该事件让一位名叫Paul Offit的儿科医生沮丧万分，他是疫苗的积极推动者，坚定认为疫苗接种注射能够有效防止疾患的发生。在他看来，脊髓灰质炎的危害堪比原子弹，在Karl Landsteiner早1908年第一次发现脊髓灰质炎病毒后不到10年，纽约爆发了严重疫情，2400人丧生（绝大多数为儿童），成千上万名儿童留下终生残疾，到了50年代的夏天，疫情在美国再度爆发，同样让成千上万家庭遭遇悲剧。

      成千上万的诉讼接踵而至，“承担无过错的责任”是1958年美国法院对Cutter Laboratories的最终判决，在Paul Offit看来，该判决的含义是：该医药公司在没有过错的情况下，依然要承担后果，即便它们在疫苗研发制造过程中使用的是当时最好的医学标准。

      “卡特事件”给整个美国的疫苗市场，带来了让人始料未及的影响。由于法院“无过错责任”的判罚，医药公司开始重新审视研制疫苗的商业合理性，毕竟，疫苗的研发周期长，需要经历多轮临床试验，过程中受到严格监管，最后流向市场后，还不时要担心面临法律诉讼的巨额罚款，研制疫苗对医药公司来说，已经成了一桩“吃力不讨好”的生意。结果，在接下来的近30年中，疫苗一度濒临成为首个在美国医疗市场上“灭绝”的产品。

      在终于意识到问题的严重性后，美国政府开始从立法层面帮助建立一套能够同时保护疫苗生产方和消费方的机制，帮助该市场健康有序发展。

      1986年，时任美国总统的罗纳德 里根签署了“国家儿童疫苗伤残法案”（National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA）。

      该法案的主体包含三个部分：一是疫苗不良反应事件报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System），要求所有医疗服务机构通过该系统回报所有因疫苗使用造成的不良反应事件。

       二是疫苗信息声明（Vaccine Information Statements）。法案要求所有医疗服务提供机构在提供疫苗服务之前，都要向疫苗接种者、接种者父母或监护人，出示疫苗信息声明，披露疫苗的名称，对病毒的简要介绍，以及疫苗的好处和潜在风险。每一分疫苗信息声明都由疾控中心出具，并向州、地方医疗监管机构及医疗服务机构发放。

       三是建立国家疫苗项目办公室（National Vaccine Program Office），该办公室设立在美国健康和人口服务部（Department of Health and Human Service, DHHS）之下，该办公室负责协调所有与防疫活动相关的医疗机构，包括疾控中心（CDC），食品和药物管理局（FDA），国家医疗机构（National Institutes of Health）以及医疗资源和服务局（Health Resources and Services Administration）。

（美国疫苗市场法律监管制度简要框架图，制图：腾讯《深网》纪振宇）

       在NCVIA法案制度框架下，美国健康和人口服务部（Department of Health and Human Service, DHHS）在1988年建立了“国家疫苗伤残补偿项目”（National Vaccine Injury Compensation Program, NVICP），该项目即是对疫苗提供者和疫苗接受者双方均提供保护的一个机制。

       具体来说，NVICP类似于一个补偿基金，通过对每一剂的疫苗收取0.75美元的税，由美国财政部向疫苗生产商收取。该项目覆盖的疫苗包括大多数针对儿童的常规疫苗以及部分成人用疫苗。

       NVICP机制流程如下：当被项目覆盖的疫苗造成的伤残事件发生后，起诉人不能直接向疫苗生产商发起诉讼，而是需要首先向联邦法院提交诉讼，随后，如果被美国司法部认定诉讼成立，将给予相应赔偿，赔偿金从NVICP从支取。起诉人只有在诉讼不成立或者对赔偿方案不满意的情况下，才能再向疫苗生产商提起民事诉讼。

       NVICP每月都会通过美国医疗资源和服务局（Health Resources and Services Administration）出具报告，详细披露疫苗相关情况，包括项目内各种疫苗的流通数量，每种疫苗受到的诉讼数量信息。

       根据数据显示，自1988年成立至2017年，NVICP项目共收到17281个诉讼案件，其中6085件被认定为应提供赔偿，11196件被撤销，赔偿总金额为39亿美元。

（NVICP披露的自1988年成立以来所有赔偿的疫苗相关的案件数量及金额，来源：美国医疗资源和服务局（Health Resources and Services Administration）官网）

       对于疫苗的生产和流通流程中的监管，监管主体主要是美国食品和药物管理局（FDA），分为事前监管（Pre-Licensure）和事后监管（Post-Licensing）。

      首先，所有从事疫苗生产的医药公司，都需要首先获得FDA颁发的特许资质。

      在获得资质之前，医学研究人员首先需要通过电脑模拟和预测疫苗如何与人类的免疫系统相互作用，然后研究人员进行疫苗的动物实验。

      在所有这些实验室内经历的试验成功后，FDA批准其用于人体临床试验，参与者完全自愿。在他们参与之前，将被充分告知试验的目的以及潜在风险。

      FDA要求疫苗通过三个阶段的临床试验，第一阶段包含20至100名自愿者，过程约为几个月，用于评估基本的安全以及通常反应。

      第二阶段包含几百名自愿者，持续约几个月至2年，过程中将收集安全和功效信息，上述两个阶段收集的数据将用于决定疫苗的成分、剂量以及部分药物反应等。

      在确认并非无效或会造成健康问题后，试验进入第三阶段，包含几百至上千自愿者，通常持续几年，研究人员将对注射疫苗和未注射疫苗人群的反应进行比对，以确认疫苗的功效和对人体反应。

      当所有这些试验均表明疫苗是安全有效的情况下，疫苗生产商可以向FDA提交牌照申请：包含疫苗产品牌照和生产基地牌照。在审核申请过程中，FDA将评估之前的临床试验数据，还要付生产实地检查生产流程是否符合疫苗生产安全标准。只有在上述所有过程均通过FDA的审核后，医药公司才能获得生产面向大众的疫苗的相应资质。获得FDA疫苗生产资质的过程漫长，通常需要10年甚至更久时间。

      在获得执照之后，进入（Post-Licensing）监管过程，FDA要求所有生产商在每一批疫苗流通上市前，提交一份样品。此外，生厂商还需要向FDA提供疫苗测试的安全、效力和纯度结果。

      FDA要求每一批上市流通的疫苗都要抽样重新测试的理由是因为疫苗对于环境因素，例如温度条件十分敏感，并且在生产过程中可能遭遇污染。

      从历史记录看，FDA极少因为贴错标签、生产过程中受污染或生产流程缺陷等问题召回流通后的疫苗。

      此外，由于此前临床实验数据仅针对相对小规模的人群（几百至上千人）进行，而很多罕见的反应只有在运用到更大规模人群（几百万）后才会显现，因而FDA建立了监测机制对流通后的疫苗不良反应进行实时监控，就是前文所提到 的疫苗不良反应事件报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System）。此外，还建立了用于研究罕见不良反应的大规模互相关联的包含数百万人信息的数据库。